Abbiamo già visto in alcuni articoli precedenti cosa si intende per trapianto d’organo, il suo razionale, alcuni accenni di storia della trapiantologia e, poi, più in particolare, abbiamo trattato il trapianto di rene e la sua storia; pertanto dovrebbe essere chiara la definizione di trapianto di fegato, ossia la sostituzione in un paziente, chiamato ricevente, di un fegato malato, con uno sano prelavato da un donatore.
Indicazioni
Il trapianto di fegato viene impiegato nel trattare pazienti con insufficienza epatica irreversibile a causa di malattie in grado di danneggiare l’organo, come le cirrosi o alcune epatiti, oppure in caso di carcinoma epatocellulare, se intercorrono alcuni criteri di eleggibilità. Nei pazienti oncologici, infatti, l’inserimento nella lista d’attesa, è data dalla combinazione delle dimensioni e del numero delle lesione tumorali epatiche, secondo i Criteri di Milano, definiti col nome della città lombarda, in quanto ivi codificati, a seguito degli studi condotto dal gruppo del Prof. Mazzaferro, presso l’Istituto Nazionale Tumori.
Per quanto riguarda i pazienti non neoplastici, invece, si tratta prevalentemente di soggetti con insufficienza epatica causata da epatiti virali (come B e C) e non o cirrosi. In questo caso l’indicazione al trapianto viene data sulla base di alcuni particolari punteggi, al cui calcolo concorrono alcuni fattori come esami ematici o strumentali.
In entrambi i casi i pazienti non devono presentare alcune comorbilità che possono rappresentare criteri di esclusioni o alcune abitudini, come alcolismo o consumo di droghe.
Lista d’attesa
A questo punto la posizione nella lista d’attesa è determinata da una combinazione compatibilità con l’organo disponibile (vengono ovviamente selezioni solo i pazienti compatibili), di gravità della patologia (pazienti maggiormente a rischio scalano posizioni) e del tempo passato in attesa (a parità di condizione chi aspetta da più tempo sarà primo lista); vi sono alcuni casi, come epatiti fulminanti o gravi traumi, in cui viene fatta richiesta per trapianto epatico urgente in modo da poter ottenere il primo organo disponibile.
Tecnica chirurgica
Si tratta di un trapianto ortotopico, nel quale, quindi, il nuovo organo viene inserito nella stessa posizione del vecchio, dopo che questo è stato rimosso. L’asportazione del fegato consiste nella sezione dei suoi legamenti, e degli elementi del peduncolo epatico (arteria epatica, vena porta, coledoco); per quanto riguarda le connessioni con la vena cava vi sono due tecniche: una prevede la resezione di un tratto di vena cava retroepatico, con successiva anastomosi (congiunzione) tra la vena casa del ricevente e quella del donatore a ripristinare la continuità venosa, la seconda, invece, consiste nel legare e sezionare le vene sovraepatiche che sboccano proprio nella cava, lasciando quest’ultima integra, per collegarla successivamente alla vena cava del donatore, mantenuta in sede di prelievo d’organo nella sua porzione retroepatica (tecnica Piggy-Back); quest’ultima tecnica è la più eseguita in quanto non richiede di chiudere un vaso venoso così importante e di utilizzare meccanismi di circolazione extracorporea.
Una volta estratto il fegato del ricevente, il nuovo organo viene alloggiato nella loggia epatica e vengono ripristinate le sue connessioni, mediante anastomosi tra l’arteria epatica, la vena porta il coledoco e la vena cava (mediante una delle due tecniche descritte) del donatore con le rispettive dell’organo trapiantato.
È inoltre possibile dividere il fegato in due porzioni (split epatico): questa tecnica è utile in quanto dà la possibilità di trapiantare un solo fegato in due adulti, oppure un adulto e un bambino (a quest’ultimo andrà il lobo più piccolo), oppure per i trapianti da donatore vivente.
Terapia immunosoppressiva
Il fegato presenta problemi minori di rigetto rispetto al cuore o al rene, però, trattandosi di un trapianto questa evenienza non è esclusa, pertanto, successivamente all’intervento i pazienti vengono sottoposti a trattamento immunosoppressivo mediante utilizzo di corticosteroidi e farmaci antirigetto, tra cui il più utilizzato è il tacrolimus, la cui dose viene periodi mente aggiornata sulla base dei livelli ematici di questa molecola, determinati mediante prelievo.
I pazienti sottoposti a trapianto devono seguire una terapia immunosoppressiva per tutta la vita, il che li rende più suscettibili a infezioni gravi di natura batterica, fungina o virale. Inoltre, la terapia a lungo termine aumenta il rischio di sviluppare tumori, motivo per cui è essenziale una costante sorveglianza medica.
Conclusioni
Sono in corso studi circa la possibilità di allargare le indicazioni anche ai pazienti con patologia metastatica colorettale.
Ad oggi il trapianto di fegato rappresenta l’unica terapia e l’unica possibilità di guarigione per pazienti con carcinoma epatocellulare o funzionalità epatica irrimediabilmente compromessa, rappresentano, pertanto, l’unica speranza. appare chiaro quanto sia importante dare il proprio consenso alla donazione degli organi e quanto questo possa rappresentare il nostro ultimo gesto di solidarietà.
