Nel nostro Paese alcuni ospedali hanno già intrapreso iniziative per contrastare il verificarsi di tale evento che costituiscono un utile riferimento per la presente Raccomandazione.
La letteratura internazionale ha individuato una serie di fattori di rischio relativi al suicidio e la loro conoscenza consente l’adozione di strategie efficaci per la riduzione dell’evento suicidio in ospedale agendo su:
1) strumenti di valutazione del paziente;
2) profili assistenziali per i pazienti che hanno una reazione suicidiaria o tentano il suicidio che prevedano la continuità della cura anche dopo la dimissione;
3) processi organizzativi;
4) formazione degli operatori;
5) idoneità ambientale e strutturale.
2. Obiettivo
Ridurre il numero di suicidi e/o tentati suicidi di pazienti all’interno dell’ospedale.
3. Ambiti di applicazione
L’evento suicidio va considerato un fenomeno generale e non solo ospedaliero. Tuttavia va tenuto presente che l’ospedale può essere il luogo in cui un paziente decide di suicidarsi.
La presente Raccomandazione riguarda tutti i pazienti che si rivolgono all’ospedale per diagnosi e cura.
Il suicidio può avvenire in tutto l’ambito ospedaliero, ma possono essere considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), le Unità Operative di Oncologia, Ostetricia e Ginecologia e il Dipartimento di emergenza, nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze e vani di servizio.
4. Azioni
Per la prevenzione del suicidio, gli ospedali debbono considerare le azioni di seguito descritte.
4.1 Presa in carico del paziente
Per una efficace ed appropriata presa in carico del paziente vanno previste almeno le seguenti attività:
4.1.1. Anamnesi
L’anamnesi completa, effettuata in un clima accogliente che favorisca la comunicazione tra operatore e paziente, è uno strumento essenziale per l’identificazione dei fattori di rischio da monitorare.
La valutazione del rischio di suicidio si avvale di:
• ricostruzione storica della vita del paziente (diagnosi cliniche e valutazione psicosociale), considerando in particolare pregressi atti autolesivi e familiarità per il suicidio, abusi sessuali, avversità significative anche recenti (ad esempio un lutto): è opportuno sottolineare che circa il 30-40% dei suicidi ha già tentato il suicidio;
• analisi delle caratteristiche anagrafiche e socio-culturali del paziente. Vanno considerati almeno: sesso (i maschi sono più a rischio), età (compresa tra i 15 e i 24 anni o superiore ai 65), isolamento sociale;
• accertamento delle condizioni cliniche, in particolare sindromi cerebrali organiche, patologia psichiatrica (depressione, disturbo bipolare, schizofrenia ed altri disturbi psicotici, disordini di personalità con comportamento aggressivo o narcisistico o falsa autosufficienza, personalità borderline o antisociale, disturbo della condotta e disturbo oppositivo in età evolutiva), abuso/dipendenza (da alcol, stupefacenti e/o psicofarmaci, da gioco), eventuali diagnosi multiple, ansia, attacchi di panico, insonnia, patologia terminale;
• esame obiettivo per cogliere i segni tipici dell’alcolismo cronico nonché di un’eventuale sindrome da astinenza e l’effettuazione, tra gli esami clinici, della alcolemia;
• rilevazione di altri segni, tra cui: difficoltà di ragionamento, commenti o battute sul suicidio,affermazioni concernenti l’assenza di speranza, assenza di significato, inutilità, impotenza, disperazione, rabbia, bassa stima di sé, autodenigrazione, percezione che gli eventi siano catastrofici, ipergeneralizzazione, lettura degli eventi esterni come fatti personali, agitazione,scarso controllo degli impulsi, ridotta capacità di giudizio, allucinazioni concernenti il suicidio, senso di colpa, mancanza di progetti per il futuro,eccessiva attenzione alla donazione degli organi, eccessivo interesse o disinteresse per la religione o recente cambio di atteggiamento nei confronti della stessa, possesso “maniacale” di farmaci, pensiero fisso sulla necessità di fare testamento o di sistemare i propri affari.
Una migliore valutazione del rischio e la conoscenza del problema consentono di mantenere un adeguato livello di vigilanza se il paziente è turbato o,paradossalmente, se i sintomi sembrano alleggerirsi.
Particolare attenzione va rivolta ai pazienti fragili sottoposti a repentini cambiamenti di vita e a coloro che:
• presentano una chiara patologia psichiatrica
• manifestano una sindrome organica confusionale
• giungono in ospedale e manifestano tale ideazione
• hanno una reazione suicidiaria all’interno dell’ospedale
• hanno subito o temono di subire una grave perdita (a seguito della comunicazione della diagnosi di patologia oncologica, del passaggio da terapia curativa a palliativa, di decesso del neonato, di depressione post-partum, di amputazione d’arto e di altre prognosi infauste).
4.1.2. Percorso clinico assistenziale
Il rischio di suicido è massimo nei primi giorni del ricovero e nella prima settimana dopo la dimissione. La presa in carico del paziente, oltre ad un’accurata valutazione, richiede:
• l’integrazione delle diverse competenze (operatori sanitari e informal caregiver) presenti nell’unità operativa, al fine di cogliere i segni premonitori dell’atto suicidiario;
• la possibilità di avvalersi delle consulenze specialistiche psicologiche e psichiatriche;
• il coinvolgimento di altri specialisti e dei medici di medicina generale (MMG),sia per completare l’anamnesi che per favorire la continuità terapeutica al momento della dimissione;
• il maggiore coinvolgimento possibile delle famiglie e degli amici sia nella fase di valutazione che nella gestione dei fattori di rischio;
• il coinvolgimento, sulla base di protocolli concordati, di volontari preparati all’uopo;
• una comunicazione adeguata tra gli operatori e tra questi e i pazienti;
• la prescrizione di terapie “personalizzate” per i soggetti ritenuti a rischio suicidiario.
All’atto della dimissione di pazienti che hanno tentato il suicidio è opportuno assicurare:
– la disponibilità immediata di un referente ospedaliero da contattare in caso di bisogno;
– l’integrazione con i servizi territoriali sociosanitari per fornire supporto fisico e psicologico in modo attivo e continuativo.
4.2. Caratteristiche strutturali dell’ospedale e processi organizzativi
Le caratteristiche dell’ambiente e degli spazi ospedalieri ed i processi organizzativi possono contribuire ad evitare il verificarsi dell’evento.
4.2.1. L’ospedale
E’ opportuno che l’ospedale, nel rispetto della dignità della persona, disponga, rispettando le priorità e i limiti di spesa, di:
• dispositivi di sicurezza, quali serrature di sicurezza, video a circuito chiuso, allarmi, ringhiere;
• infissi di sicurezza, ove possibile, assicurandone una manutenzione adeguata (con particolare riguardo ai punti luce/finestre dei piani alti);
• strutture ed attrezzature (ad esempio, docce e cabine docce) che non suggeriscano usi impropri;
• misure che impediscano alla persona a rischio di accedere a mezzi per togliersi la vita (ad esempio, oggetti taglienti, cinture, corde, farmaci).
A tal riguardo in alcuni paesi sono stati introdotti controlli sistematici per l’individuazione di tutti i possibili oggetti pericolosi in possesso dei pazienti (ad esempio, armi, oggetti taglienti).
I requisiti strutturali indicati sono indispensabili in caso di ristrutturazione di reparti o in caso di costruzione di nuovi ospedali.
4.2.2. I processi organizzativi
E’ necessario:
• informare il personale sul rischio suicidiario;
• predisporre procedure specifiche sulla base di linee guida e percorsi assistenziali;
• porre attenzione, durante i trasferimenti all’interno della struttura nosocomiale, ai pazienti che presentano un maggiore rischio di suicidio;
• evitare di lasciare soli i pazienti a rischio ed eventualmente definire modalità per la vigilanza. Particolare attenzione deve essere prestata nelle ore serali e notturne, quando il rapporto numerico tra personale e pazienti è ridotto.
Inoltre, è necessario che la struttura sanitaria disponga di una procedura per la corretta gestione dell’accaduto che preveda la comunicazione dell’evento ai familiari ed a tutte le persone coinvolte ed il necessario supporto.
